登记编号

登记类别

基本信息

抵押权人

证件名称

证件号码

被委托人及电话

证件名称

证件号码

债 务 人

主合同编 号

担保主债权额

         最高主债权额

人民币：                                  万元

履债期限

       债权确定期间

           年     月     日至     年     月     日

抵押物总建筑面积

㎡

抵押物总价

人民币 ：         万元

房地信息

房屋所有权证书号

丘地号

房 屋 坐 落

土地面积（占用或分摊）

㎡

土地证号

抵押物价值

人民币：         万元

他项权证书号

抵押人（房屋所有权人）

证件名称

电  话

证件号码

共有权人及身份证件号

被委托人及电话

证件名称

证件号码

房屋状况

幢号

单元

所在

层次

户号

总

层数

套数

建筑

结构

建成

年份

用 途

建筑

面积

占地

面积

权利(抵押物)范围

幢号

单元

所在

层次

户号

总层数

套数

建筑

结构

建成

年份

用 途

建筑

面积

占地

面积

申请人（抵押人）（签章）：                         申请人（抵押权人）（签章）：

被委托人（签章）：                                被委托人（签章）：

                                             申请日期：   年   月   日

询 问 情 况

就申请登记有关事项对抵押双方当事人进行询问，双方当事人确认所提交文件真实、合法，申请登记事项均为真实意思表示，双方当事人对申请登记事项均予以确认。

被询问人：__________ 、                              询问人：           

                                             年      月     日

备   注