2022医院医疗纠纷调节解协议书是合同屋网为大家整理发布,其中范文内容可阅读参考学习。医院医疗纠纷调节解协议书能帮助到大家需求和解决方案,看完能有所启发及帮到您!内容下载可根据需要自行编辑修改,相关内容可进行关键字搜索。
2022医院医疗纠纷调节解协议书正文内容
甲方(医疗机构):_______________
乙方(患者方):_______________
性别:_______________
年龄:_______________
身份证号码:_______________
住址:_______________
联系电话:_______________
甲、乙双方就患者(身份证号码:_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
治疗经过:_______________
甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
补偿数额和给付方式:甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_______________万元。
本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。
本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_______________(盖章)乙方:_______________(签字)(患者本人)甲方代表:_______________(签字)(患者家属)
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日